Cushingův syndrom je endokrinní porucha, při které tělo dlouhodobě produkuje zvýšené množství hormonu zvaného kortizol. Častěji se tato porucha nazývá Cushingův syndrom na počest amerického neurochirurga, který tuto chorobu poprvé popsal. V zemích postsovětského prostoru se tato porucha nazývá Itsenko-Cushingův syndrom na počest neurologa Nikolaje Itsenka. Tento materiál pojedná o příčinách, příznacích a způsobech léčby tohoto závažného onemocnění.
Kortizol je hormon, který v našem těle plní životně důležité úkoly, včetně:
- Pomáhá udržovat krevní tlak a kardiovaskulární funkce,
- Zmírnění reakce imunitního systému na zánětlivý proces v těle,
- Udržování normální hladiny cukru v krvi,
- Regulace metabolismu bílkovin, tuků a sacharidů.
Kortizol je produkován v kůře nadledvin, proto se jeho nadměrná tvorba nazývá také hyperkortizolismus (kůra).
U většiny lidí se tento syndrom rozvine po užívání glukokortikoidů, steroidních hormonů, které jsou chemicky podobné přirozeně produkovanému kortizolu. Jedním takovým lékem je prednison, který se předepisuje na astma, revmatoidní artritidu, lupus a další zánětlivá onemocnění. Glukokortikoidy se také používají k potlačení imunitní odpovědi po transplantaci orgánu, aby se zabránilo tělu odmítnout nové orgány nebo tkáň.
U jiných lidí se Cushingův syndrom rozvíjí v důsledku narušení regulačního mechanismu, který je zodpovědný za produkci a udržování „zdravých“ hladin kortizolu. Za normálních podmínek se proces produkce kortizolu řídí přesným řetězcem událostí. Nejprve hypotalamus vyšle hormon uvolňující kortikotropin (CRH) do hypofýzy. CRH zase signalizuje hypofýze, aby produkovala adrenokortikotropin (ACTH), který stimuluje nadledvinky. Jakmile ACTH dosáhne nadledvinek, uvolní kortizol do krevního řečiště.
Když je koncentrace kortizolu v krvi normální, hypotalamus a hypofýza vylučují méně hormonu uvolňujícího kortikotropin a adrenokortikotropinu. Tento mechanismus zajišťuje, že množství kortizolu je vyvážené a odpovídá potřebám těla. Pokud se něco pokazí s nadledvinami nebo regulačním mechanismem, proces produkce kortizolu se může vymknout kontrole.
Jaké faktory mohou tento proces narušit a vést ke Cushingovu syndromu? Podívejme se na ně níže:
- Adenom (nádor) hypofýzy.Tato benigní formace syntetizuje nadměrné množství hormonu ACTH, který stimuluje nadledvinky k produkci kortizolu. Podle amerického ministerstva zdravotnictví je v 70 % případů na vině adenom hypofýzy. V tomto případě se porucha nazývá ne syndrom, ale Itsenko-Cushingova choroba. Touto formou onemocnění častěji trpí ženy.
- ACTH-ektopický syndrom.Ve vzácných případech nádory (obvykle maligní), které se tvoří v plicích, slinivce, štítné žláze nebo brzlíku, produkují velké množství adrenokortikotropního hormonu. Tato porucha je známá jako ACTH-ektopický syndrom. Ve více než polovině případů je tento syndrom způsoben nádory plic a muži jsou postiženi 3x častěji než ženy.
- Primární onemocnění nadledvin.U některých lidí je Cushingův syndrom způsoben dysfunkcí nadledvin. Nejčastější patologií je benigní nádor kůry nadledvin neboli adenom. Vyskytuje se 4-5krát častěji u žen než u mužů. Průměrný věk, ve kterém se adenom nejčastěji tvoří, je 40 let.
- Adrenokortikální karcinomy.Zhoubné nádory nadledvin jsou velmi vzácné, ale mohou také způsobit hyperkortizolismus. Někdy je syndrom způsoben benigním nodulárním zvětšením v obou nadledvinách. Adrenokortikální karcinomy jsou nejméně častou příčinou syndromu.
- Dědičný syndrom.Velmi zřídka lidé zdědí sklon ke vzniku nádorů na jednom nebo více endokrinních orgánech. Tyto nádory mohou produkovat kortizol ve velkém množství.
Cushingův syndrom: příznaky
Příznaky této poruchy se liší, ale většina trpí obezitou v horní části těla, zaoblením obličeje a hromaděním tuku kolem krku. Paže a nohy pacientů zůstávají relativně tenké. Děti mají tendenci být obézní a mají pomalý růst.
Další příznaky hyperkortizolismu se objevují na kůži a kostech. Kůže se stává tenkou a křehkou, snadno se na ní tvoří modřiny a pohmožděniny, které se pomalu hojí. Na břiše, stehnech, hýždích, pažích a prsou se mohou objevit růžové nebo fialové strie.
Kosti také slábnou. Běžné činnosti, jako je ohýbání trupu, zvedání předmětů nebo vstávání ze židle, mohou vést k bolestem zad a zlomeninám žeber nebo páteře.
U žen má Cushingův syndrom obvykle za následek nadměrné ochlupení na obličeji, krku, prsou, břiše a stehnech. Menstruační cykly mohou ztratit svou obvyklou pravidelnost nebo se úplně zastavit. U mužů se může vyvinout neplodnost, stejně jako ztráta zájmu o sex a někdy erektilní dysfunkce.
Mezi další příznaky hyperkortizolismu patří:
- Extrémní únava
- Oslabené svaly
- Vysoký krevní tlak,
- Zvýšená hladina glukózy v krvi,
- Pocit žízně a časté močení
- Podrážděnost, úzkost a deprese,
- Tvorba „tukového“ hrbolu v horní části trapézového svalu.
Léčba Cushingova syndromu
Diagnostika této poruchy je nejen složitá, ale také poměrně zdlouhavý proces. Potíž je v tom, že mnoho příznaků tohoto onemocnění je podobných několika dalším poruchám.
Protože Cushingův syndrom je velmi závažné onemocnění, je důležité nejen vyloučit jiné poruchy (například hypertenzi nebo hypotyreózu), ale také určit konkrétní příčinu hyperkortizolismu. K tomu je pacientovi předepsáno několik diagnostických testů a postupů, včetně:
- krevní testy,
- analýza moči
- vyšetření slin,
- počítačová tomografie hypofýzy a nadledvin, stejně jako další studie.
Volba taktiky léčby hyperkortizolismu závisí na základní příčině onemocnění. Léčba může zahrnovat radiační terapii, chemoterapii, chirurgický zákrok nebo léky, které interferují s tvorbou kortizolu.
Snížení dávkování glukokortikoidy
Pokud je důvod skrytý v užívání glukokortikoidů, endokrinolog dočasně sníží jejich dávkování. V mnoha případech mohou být tyto léky zcela nahrazeny nekortikosteroidními léky. Bez konzultace s endokrinologem byste neměli prudce snižovat dávkování nebo úplně opustit glukokortikoidy. To může vést k nedostatku kortizolu v těle.
Operace
Pokud je příčina Cushingova syndromu skryta v nádoru, doporučuje se chirurgická intervence. Nádory hypofýzy jsou obvykle odstraněny neurochirurgem, který může provést tento postup nosem. Pokud se nádor vytvořil v nadledvinách, plicích nebo slinivce, odstraňuje se tradiční chirurgickou metodou. V některých případech se odstranění nádoru provádí pomocí laparoskopické operace.
radiační terapie
Pokud chirurg nemůže zcela odstranit nádor na hypofýze, kromě chirurgického zákroku pacient podstoupí radiační terapii. Někdy ji provádějí pacienti, kteří nejsou vhodní k operaci.
Medikamentózní léčba Cushingova syndromu je zaměřena na snížení produkce kortizolu a blokování jeho negativních účinků na organismus. Obvykle se léky užívají před nebo po operaci, stejně jako po radiační terapii. Někdy jsou tyto léky předepisovány pacientům, kteří nechtějí nebo nemohou podstoupit operaci.
Pokud žádná z terapeutických metod není úspěšná, doporučuje se odstranění obou nadledvin (oboustranná adrenalektomie). Tento postup vám umožní zapomenout na problém nadměrné produkce kortizolu. Po oboustranné adrenalektomii bude muset pacient do konce života užívat lék, který nahradí kortizol.
Navzdory skutečnosti, že Cushingův syndrom je vzácné onemocnění, pokud se objeví příznaky, měli byste co nejdříve kontaktovat endokrinologa.
- Cushingův syndrom, Národní institut diabetu a onemocnění trávicího traktu a ledvin, Centrum zdravotnických informací,
- Cushingův syndrom, Mayo Clinic,
- Cushingův syndrom, NHS.
Itsenko-Cushingův syndrom – komplex patologických příznaků, který vzniká v důsledku hyperkorticismu, tj. zvýšené sekrece hormonu kortizolu kůrou nadledvin nebo dlouhodobé léčby glukokortikoidy. Itsenko-Cushingův syndrom by měl být odlišen od Itsenko-Cushingovy choroby, která je chápána jako sekundární hyperkortizolismus, který se vyvíjí s patologií hypotalamo-hypofyzárního systému. Diagnostika Itsenko-Cushingova syndromu zahrnuje studium hladiny kortizolu a hormonů hypofýzy, dexametazonový test, MRI, CT a scintigrafii nadledvin. Léčba Itsenko-Cushingova syndromu závisí na jeho příčině a může zahrnovat přerušení léčby glukokortikoidy, předepisování inhibitorů steroidogeneze nebo chirurgické odstranění nádoru nadledvin.
- Příčiny a mechanismus rozvoje Itsenko-Cushingova syndromu
- Příznaky Itsenko-Cushingova syndromu
- Komplikace
- Diagnóza Itsenko-Cushingova syndromu
- Léčba Itsenko-Cushingova syndromu
- Prognóza Itsenko-Cushingova syndromu
- Ceny za ošetření
Přehled
Itsenko-Cushingův syndrom – komplex patologických příznaků, který vzniká v důsledku hyperkorticismu, tj. zvýšené sekrece hormonu kortizolu kůrou nadledvin nebo dlouhodobé léčby glukokortikoidy. Glukokortikoidní hormony se podílejí na regulaci všech typů metabolismu a mnoha fyziologických funkcí. Fungování nadledvin je regulováno hypofýzou prostřednictvím sekrece ACTH, adrenokortikotropního hormonu, který aktivuje syntézu kortizolu a kortikosteronu. Činnost hypofýzy řídí hormony hypotalamu – statiny a liberiny.
Tato vícestupňová regulace je nezbytná pro zajištění soudržnosti tělesných funkcí a metabolických procesů. Narušení jednoho z článků tohoto řetězce může způsobit hypersekreci glukokortikoidních hormonů kůrou nadledvin a vést k rozvoji Itsenko-Cushingova syndromu. U žen se Itsenko-Cushingův syndrom vyskytuje 10krát častěji než u mužů, rozvíjí se hlavně ve věku 25-40 let.
Rozlišuje se mezi syndromem a Itsenko-Cushingovou chorobou: ta se klinicky projevuje stejnými příznaky, ale vychází z primární léze hypotalamo-hypofyzárního systému a sekundárně se vyvíjí hyperfunkce kůry nadledvin. U pacientů trpících alkoholismem nebo těžkými depresivními poruchami se někdy vyvine pseudo-Cushingův syndrom.
Itsenko-Cushingův syndrom (hyperkortizolismus)
Příčiny a mechanismus rozvoje Itsenko-Cushingova syndromu
Itsenko-Cushingův syndrom je široký pojem, který zahrnuje komplex různých stavů charakterizovaných hyperkortizolismem. Podle moderního výzkumu v oblasti endokrinologie je více než 80 % případů rozvoje Itsenko-Cushingova syndromu spojeno se zvýšenou sekrecí ACTH hypofyzárním mikroadenomem (Itsenko-Cushingova choroba). Mikroadenom hypofýzy je malý (ne více než 2 cm), často benigní, glandulární nádor, který produkuje adrenokortikotropní hormon.
U 14-18 % pacientů je příčinou Itsenko-Cushingova syndromu primární léze kůry nadledvin v důsledku hyperplastických nádorových útvarů kůry nadledvin – adenom, adenomatóza, adenokarcinom.
1-2 % onemocnění je způsobeno ACTH-ektopickým nebo kortikoliberin-ektopickým syndromem – nádorem, který vylučuje kortikotropní hormon (kortikotropinom). ACTH-ektopický syndrom může být způsoben nádory různých orgánů: plic, varlat, vaječníků, brzlíku, příštítných tělísek, štítné žlázy, slinivky břišní, prostaty. Výskyt medikamentózního Cushingova syndromu závisí na správném užívání glukokortikoidů v léčbě pacientů se systémovými onemocněními.
Hypersekrece kortizolu u Itsenko-Cushingova syndromu způsobuje katabolický efekt – rozpad proteinových struktur kostí, svalů (včetně srdce), kůže, vnitřních orgánů atd., což nakonec vede k degeneraci tkání a atrofii. Zvýšená glukogeneze a absorpce glukózy ve střevě způsobuje rozvoj steroidní formy diabetu. Poruchy metabolismu tuků u Itsenko-Cushingova syndromu jsou charakterizovány nadměrným ukládáním tuku v některých oblastech těla a atrofií v jiných v důsledku jejich odlišné citlivosti na glukokortikoidy. Vliv nadměrné hladiny kortizolu na ledviny se projevuje poruchami elektrolytů – hypokalémií a hypernatrémií a v důsledku toho zvýšeným krevním tlakem a zhoršením degenerativních procesů ve svalové tkáni.
Srdeční sval nejvíce trpí hyperkortizolismem, který se projevuje rozvojem kardiomyopatie, srdečního selhání a arytmií. Kortizol má tlumivý účinek na imunitní systém, díky čemuž jsou pacienti s Cushingovým syndromem náchylní k infekcím. Průběh Itsenko-Cushingova syndromu může být mírný, střední a těžký; progresivní (s rozvojem celého komplexu symptomů během 6-12 měsíců) nebo postupný (s nárůstem během 2-10 let).
Příznaky Itsenko-Cushingova syndromu
Nejcharakterističtějším znakem Itsenko-Cushingova syndromu je obezita, která je u pacientů detekována ve více než 90 % případů. Redistribuce tuku je nerovnoměrná, podle typu Cushingoid. Tukové zásoby jsou pozorovány na obličeji, krku, hrudníku, břiše, zádech s relativně tenkými končetinami („kolos s hliněnými chodidly“). Obličej má tvar měsíce, červenofialovou barvu s kyanotickým nádechem („matronismus“). Ukládání tuku v oblasti VII krčního obratle vytváří takzvaný „menopauzální“ nebo „buvolí“ hrb. U Itsenko-Cushingova syndromu je obezita charakterizována tenkou, téměř průhlednou kůží na hřbetech rukou.
Ze svalového systému dochází k svalové atrofii, poklesu svalového tonu a síly, což se projevuje svalovou slabostí (myopatie). Typickými příznaky doprovázející Itsenko-Cushingův syndrom jsou „šikmé hýždě“ (zmenšení objemu stehenních a hýžďových svalů), „žabí břicho“ (hypotrofie břišních svalů), kýla bílé linie břicha.
Kůže pacientů s Itsenko-Cushingovým syndromem má charakteristický „mramorový“ odstín s jasně viditelným cévním vzorem, je náchylná k olupování, suchosti a střídá se s oblastmi pocení. Na kůži ramenního pletence, mléčných žláz, břicha, hýždí a stehen se tvoří kožní strie – strie fialové nebo kyanotické barvy o délce od několika milimetrů do 8 cm a do 2 cm. kožní vyrážky (akné), podkožní krvácení, žilky, hyperpigmentace určitých oblastí kůže.
Při hyperkortizolismu se často rozvíjí řídnutí a poškození kostní tkáně – osteoporóza vedoucí k silným bolestem, deformacím a zlomeninám kostí, kyfoskolióze a skolióze, výraznější v oblasti bederní a hrudní páteře. V důsledku stlačení obratlů se pacienti hrbí a zkracují. U dětí s Cushingovým syndromem dochází k opožděnému růstu způsobenému pomalejším vývojem epifyzární chrupavky.
Poruchy srdečního svalu se projevují rozvojem kardiomyopatie provázené arytmiemi (fibrilace síní, extrasystolie), arteriální hypertenzí a příznaky srdečního selhání. Tyto závažné komplikace mohou vést ke smrti pacientů. S Itsenko-Cushingovým syndromem trpí nervový systém, což se projevuje v jeho nestabilním fungování: letargie, deprese, euforie, steroidní psychóza, sebevražedné pokusy.
V 10–20 % případů se v průběhu onemocnění vyvine steroidní diabetes mellitus, který není spojen s lézemi slinivky břišní. K tomuto typu cukrovky dochází celkem snadno, při dlouhodobě normální hladině inzulinu v krvi, která je rychle kompenzována individuální dietou a léky na snížení hladiny glukózy. Někdy se vyvine poly- a nykturie a periferní edém.
Hyperandrogenismus u žen, doprovázející Itsenko-Cushingův syndrom, způsobuje rozvoj virilizace, hirsutismu, hypertrichózy, menstruačních nepravidelností, amenorey a neplodnosti. Pacienti mužského pohlaví vykazují známky feminizace, testikulární atrofie, sníženou potenci a libido a gynekomastii.
Komplikace
Chronický progresivní průběh Itsenko-Cushingova syndromu s přibývajícími symptomy může vést ke smrti pacientů v důsledku komplikací neslučitelných se životem: srdeční dekompenzace, cévní mozková příhoda, sepse, těžká pyelonefritida, chronické selhání ledvin, osteoporóza s mnohočetnými zlomeninami páteře a žebra.
Nouzovým stavem u Itsenko-Cushingova syndromu je adrenální krize, projevující se poruchou vědomí, arteriální hypotenzí, zvracením, bolestmi břicha, hypoglykémií, hyponatrémií, hyperkalémií a metabolickou acidózou.
V důsledku snížené odolnosti vůči infekcím se u pacientů s Itsenko-Cushingovým syndromem často rozvíjí furunkulóza, flegmóna, hnisavé a plísňové kožní onemocnění. Rozvoj urolitiázy je spojen s osteoporózou kostí a vylučováním nadbytku vápníku a fosfátů močí, což vede k tvorbě oxalátových a fosfátových kamenů v ledvinách. Těhotenství u žen s hyperkortizolismem často končí potratem nebo komplikovaným porodem.
Diagnóza Itsenko-Cushingova syndromu
Pokud je u pacienta na základě amnestických a fyzikálních údajů podezření na Itsenko-Cushingův syndrom a byl vyloučen exogenní zdroj glukokortikoidů (včetně inhalačních a intraartikulárních), je nejprve stanovena příčina hyperkortizolismu. K tomu se používají screeningové testy:
- stanovení vylučování kortizolu v denní moči: zvýšení kortizolu 3-4krát nebo více ukazuje spolehlivost diagnózy Itsenko-Cushingova syndromu nebo nemoci.
- malý dexamethasonový test: za normálních okolností užívání dexametazonu snižuje hladiny kortizolu o více než polovinu, ale u Itsenko-Cushingova syndromu k žádnému snížení nedochází.
Diferenciální diagnostika mezi onemocněním a Itsenko-Cushingovým syndromem umožňuje velký dexamethasonový test. U Itsenko-Cushingovy choroby vede užívání dexametazonu ke snížení koncentrace kortizolu více než 2krát oproti původní; Ke snížení kortizolu u syndromu nedochází.
V moči je zvýšený obsah 11-OX (11-hydroxyketosteroidy) a snížený 17-KS. Dochází k hypokalemii v krvi, zvýšení množství hemoglobinu, červených krvinek a cholesterolu. K určení zdroje hyperkortizolismu (oboustranná adrenální hyperplazie, adenom hypofýzy, kortikosterom) se provádí MRI nebo CT vyšetření nadledvin a hypofýzy a scintigrafie nadledvin. Za účelem diagnostiky komplikací Itsenko-Cushingova syndromu (osteoporóza, kompresivní zlomeniny obratlů, zlomeniny žeber atd.) se provádí radiografie a CT skenování páteře a hrudníku. Biochemická studie krevních parametrů diagnostikuje poruchy elektrolytů, steroidní diabetes mellitus atd.
Léčba Itsenko-Cushingova syndromu
Při iatrogenní (léčivé) povaze Itsenko-Cushingova syndromu je nutné postupné vysazování glukokortikoidů a jejich nahrazení jinými imunosupresivy. S endogenní povahou hyperkortizolismu jsou předepsány léky, které potlačují steroidogenezi (aminoglutethimid, mitotan).
V případě nádorové léze nadledvin, hypofýzy, plic se provádí chirurgické odstranění nádorů, a pokud to není možné, jednostranná nebo oboustranná adrenalektomie (odstranění nadledvinky) nebo radiační terapie hypotalamus-hypofýza. kraj. Radiační terapie se často provádí v kombinaci s chirurgickou nebo medikamentózní léčbou pro zvýšení a udržení účinku.
Symptomatická léčba Itsenko-Cushingova syndromu zahrnuje použití antihypertenziv, diuretik, hypoglykemických léků, srdečních glykosidů, biostimulantů a imunomodulátorů, antidepresiv nebo sedativ, vitaminovou terapii a medikamentózní terapii osteoporózy. Provádí se kompenzace metabolismu bílkovin, minerálů a sacharidů. Pooperační léčba pacientů s chronickou adrenální insuficiencí, kteří podstoupili adrenalektomii, spočívá v kontinuální hormonální substituční léčbě.
Prognóza Itsenko-Cushingova syndromu
Pokud je léčba Itsenko-Cushingova syndromu ignorována, dochází k nevratným změnám, které vedou ke smrti u 40–50 % pacientů. Pokud je příčinou syndromu benigní kortikosterom, je prognóza uspokojivá, i když funkce zdravé nadledviny jsou obnoveny pouze u 80 % pacientů. Při diagnostice maligních kortikosteras je prognóza pětiletého přežití 20–25 % (v průměru 14 měsíců). Při chronické adrenální insuficienci je indikována doživotní substituční léčba minerály a glukokortikoidy.
Obecně je prognóza Itsenko-Cushingova syndromu určena včasností diagnostiky a léčby, příčinami, přítomností a závažností komplikací, možností a účinností chirurgické intervence. Pacienti s Itsenko-Cushingovým syndromem jsou pod dynamickou kontrolou endokrinologa, nedoporučuje se jim těžká fyzická aktivita nebo noční směny v práci.